Tata Laksana Tuberkulosis di Layanan Kesehatan Primer

Pengantar

Tuberkulosis (ICPC II: A70 Tuberculosis | ICD X: A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologiccaly and histologically confirmed) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB yaitu Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar kuman TB menyerang paru, namun dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. Indonesia merupakan negara yang termasuk sebagai 5 besar dari 22 negara di dunia dengan beban TB. Kontribusi TB di Indonesia sebesar 5,8%. Saat ini timbul kedaruratan baru dalam penanggulangan TB, yaitu TB Resisten Obat (Multi Drug Resistance/ MDR).

(Tingkat kemampuan: 4A)

Tuberculosis
Komik Tuberkulosis. Sumber: http://www.medcomic.com

Hasil Anamnesis

Keluhan Pasien datang dengan batuk berdahak ≥ 2 minggu. Batuk disertai dahak, dapat bercampur darah atau batuk darah. Keluhan dapat disertai sesak napas, nyeri dada atau pleuritic chest pain (bila disertai peradangan pleura), badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam tanpa kegiatan fisik, dan demam meriang lebih dari 1 bulan.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana

Pemeriksaan fisik

Demam (pada umumnya subfebris, walaupun bisa juga tinggi sekali), respirasi meningkat, berat badan menurun (BMI – Indeks Massa Tubuh pada umumnya <18,5).

Pada auskultasi terdengar suara napas bronkhial/amforik/ronkhi basah/suara napas melemah di apeks/puncak paru, tergantung luas lesi dan kondisi pasien.

Pemeriksaan penunjang

  1. Darah: limfositosis/ monositosis, LED (laju endap darah) meningkat, Hemoglobin (Hb) turun.
  2. Pemeriksaan mikroskopis kuman TB (Bakteri Tahan Asam/ BTA) atau kultur kuman dari spesimen sputum/ dahak sewaktu-pagi-sewaktu.
  3. Untuk TB non paru, spesimen dapat diambil dari bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan.
  4. Tes tuberkulin (Mantoux test). Pemeriksaan ini merupakan penunjang utama untuk membantu menegakkan Diagnosis TB pada anak.
  5. Pembacaan hasil uji tuberkulin yang dilakukan dengan cara Mantoux (intrakutan) dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan dengan mengukur diameter transversal. Uji tuberkulin dinyatakan positif yaitu:
    1. Pada kelompok anak dengan imunokompeten termasuk anak dengan riwayat imunisasi BCG diameter indurasinya > 10 mm.
    2. Pada kelompok anak dengan imunokompromais (HIV, gizi buruk, keganasan dan lainnya) diameter indurasinya > 5mm.
  6. Radiologi dengan foto toraks PA-Lateral/ top lordotik. Pada TB, umumnya di apeks paru terdapat gambaran bercak-bercak awan dengan batas yang tidak jelas atau bila dengan batas jelas membentuk tuberkuloma. Gambaran lain yang dapat menyertai yaitu, kavitas (bayangan berupa cincin berdinding tipis), pleuritis (penebalan pleura), efusi pleura (sudut kostrofrenikus tumpul).

Penegakan Diagnosis

Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (sputum untuk dewasa, tes tuberkulin pada anak).

Berdasarkan International Standards for Tuberculosis Care (ISTCi), kriteria diagnosis tuberkulosis mengikuti:

Standar diagnosis

  1. Semua pasien dengan batuk produktif yang yang berlangsung selama ≥ 2 minggu yang tidak jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk TB.
  2. Semua pasien (dewasa, dewasa muda, dan anak yang mampu mengeluarkan dahak) yang diduga menderita TB, harus diperiksa mikroskopis spesimen sputum/ dahak 3 kali salah satu di antaranya adalah spesimen pagi.
  3. Semua pasien dengan gambaran foto toraks tersangka TB, harus diperiksa mikrobiologi dahak.
  4. Diagnosis dapat ditegakkan walaupun apus dahak negatif berdasarkan kriteria berikut:
    1. Minimal 3 kali hasil pemeriksaan dahak negatif (termasuk pemeriksaan sputum pagi hari), sementara gambaran foto toraks sesuai TB.
    2. Kurangnya respons terhadap terapi antibiotik spektrum luas (periksa kultur sputum jika memungkinkan), atau pasien diduga terinfeksi HIV (evaluasi Diagnosis tuberkulosis harus dipercepat).
  5. Diagnosis TB intratorasik (seperti TB paru, pleura, dan kelenjar limfe mediastinal atau hilar) pada anak:
    1. Keadaan klinis (+), walaupun apus sputum (-).
    2. Foto toraks sesuai gambaran TB.
    3. Riwayat paparan terhadap kasus infeksi TB.
    4. Bukti adanya infeksi TB (tes tuberkulin positif > 10 mm setelah 48-72 jam).

Diagnosis tuberkulosis pada anak:

Pasien TB anak dapat ditemukan melalui dua pendekatan utama, yaitu investigasi terhadap anak yang kontak erat dengan pasien TB dewasa aktif dan menular, serta anak yang datang ke pelayanan kesehatan dengan gejala dan anda klinis yang mengarah ke TB. Gejala klinis TB pada anak tidak khas, karena gejala serupa juga dapat disebabkan oleh berbagai penyakit selain TB.

Gejala sistemik/umum tuberkulosis pada anak:

  1. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang, disertai gagal tumbuh (failure to thrive).
  2. Masalah penurunan BB:
    1. BB turun selama 2-3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas; ATAU
    2. BB tidak naik dalam 1 bulan setelah diberikan upaya perbaikan gizi yang baik; ATAU
    3. BB tidak naik dengan adekuat/mencukupi.
  3. Demam lama (≥2 minggu) dan atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain lain). Demam yang umumnya tidak tinggi (subfebris) dan dapat disertai keringat malam.
  4. Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain.
  5. Batuk lama atau persisten ≥3 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda atau intensitas semakin lama semakin parah) dan penyebab batuk lain telah disingkirkan.
  6. Keringat malam dapat terjadi, namun keringat malam saja apabila tidak disertai dengan gejala-gejala sistemik/umum lain bukan merupakan gejala spesifik TB pada anak.

Sistem penilaian (scoring system) Diagnosis TB membantu tenaga kesehatan agar tidak terlewat dalam mengumpulkan data klinis maupun pemeriksaan penunjang sederhana sehingga diharapkan dapat mengurangi terjadinya under-diagnosis maupun over-diagnosis.

Parameter

0

1

2

3

Jumlah
Kontak TB

Tidak jelas

Laporan keluarga, BTA (-) atau BTA tidak jelas/tidak tahu

BTA (+)

Uji Tuberkulin (Mantoux)

(-)

(+) (≥10mm, atau ≥5mm pada keadaan imunokompromais)
Berat badan (status gizi)

BB/TB < 90%

ATAU

BB/U < 80%

Klinis gizi buruk atau BB/TB <70% atau BB/U < 60%
Demam yang tidak jelas penyebabnya 2 minggu
Batuk kronis (dengan penyebab lain disingkirkan) 3 minggu
Pembesaran kelenjar limfe koli, aksila, inguinal 1 cm

> 1 kelenjar getah bening

Tidak nyeri

Pembengkakan tulang /sendi panggul, lutut, falang Ada pembengkakan
Foto toraks Tidak spesifik tampak kelainan (foto kesan normal) Gambaran mengarah pada tuberkulosis

SKOR TOTAL:

 

Anak dinyatakan probable TB jika skoring mencapai nilai 6 atau lebih. Namun demikian, jika anak yang kontak dengan pasien BTA positif dan uji tuberkulinnya positif namun tidak didapatkan gejala, maka anak cukup diberikan profilaksis INH terutama anak balita.

Catatan:

  1. Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan gizi dan dievaluasi selama 1 bulan.
  2. Demam (> 2 minggu) dan batuk (> 3 minggu) yang tidak membaik setelah diberikan pengobatan sesuai baku terapi di Puskesmas
  3. Gambaran foto toraks mengarah ke TB berupa: pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat, atelektasis, konsolidasi segmental/lobar, milier, kalsifikasi dengan infiltrat, tuberkuloma.
  4. Semua bayi dengan reaksi cepat (< 2 minggu) saat imunisasi BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak.
  5. Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dengan gejala klinis yang meragukan, maka pasien tersebut dirujuk ke rumah sakit untuk evaluasi lebih lanjut.

Komplikasi

  1. Komplikasi paru: atelektasis, hemoptisis, fibrosis, bronkiektasis, pneumotoraks, gagal napas.
  2. TB ekstraparu: pleuritis, efusi pleura, perikarditis, peritonitis, TB kelenjar limfe.
  3. Kor Pulmonal

Rencana Penatalaksanaan Menyeluruh

Tujuan Pengobatan

  1. Menyembuhkan, mempertahankan kualitas hidup dan produktifitas pasien.
  2. Mencegah kematian akibat TB aktif atau efek lanjutan.
  3. Mencegah kekambuhan TB.
  4. Mengurangi penularan TB kepada orang lain.
  5. Mencegah kejadian dan penularan TB resisten obat.

Prinsip Pengobatan

  1. Praktisi harus memastikan bahwa obat-obatan tersebut digunakan sampai terapi selesai.
  2. Semua pasien (termasuk pasien dengan infeksi HIV) yang tidak pernah diterapi sebelumnya harus mendapat terapi Obat Anti TB (OAT) lini pertama sesuai ISTC (Tabel Dosis Obat TB).
    1. Fase Awal selama 2 bulan, terdiri dari: Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, dan Etambutol.
    2. Fase lanjutan selama 4 bulan, terdiri dari: Isoniazid dan Rifampisin
    3. Dosis OAT yang digunakan harus sesuai dengan Terapi rekomendasi internasional, sangat dianjurkan untuk penggunaan Kombinasi Dosis Tetap (KDT/fixed-dose combination/ FDC) yang terdiri dari 2 tablet (INH dan RIF), 3 tablet (INH, RIF dan PZA) dan 4 tablet (INH, RIF, PZA, EMB).

Rekomendasi Dosis dalam mg/kgBB

Obat Harian 3x seminggu
INH

5 (4-6) maks 300 mg/hari

10 (8-12) maks 900 mg/dosis

RIF

10 (8-12) maks 600 mg/hari

10 (8-12) maks 600 mg/dosis

PZA

25 (20-30) maks 1600 mg/hari

35 (30-40) maks 2400 mg/dosis

EMB

15 (15-20) maks 1600 mg/hari

30 (25-35) maks 2400 mg/dosis

 

  1. Untuk membantu dan mengevaluasi kepatuhan, harus dilakukan prinsip pengobatan dengan:
    1. Sistem Patient-centred strategy, yaitu memilih bentuk obat, cara pemberian cara mendapatkan obat serta kontrol pasien sesuai dengan cara yang paling mampu laksana bagi pasien.
    2. Pengawasan Langsung menelan obat (DOT/direct observed therapy)
  2. Semua pasien dipantau akan respons terapinya, penilaian terbaik adalah pemeriksaan lanjutan (follow up) mikroskopis dahak (2 spesimen) pada saat:
    1. Akhir fase awal (setelah 2 bulan terapi),
    2. 1 bulan sebelum akhir terapi, dan pada akhir terapi.
    3. Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak positif pada 1 bulan sebelum akhir terapi dianggap gagal (failure) dan harus meneruskan terapi modifikasi yang sesuai.
    4. Evaluasi dengan foto toraks bukan merupakan pemeriksaan prioritas dalam follow up TB paru.
  3. Terdapat catatan/rekam tertulis mengenai:
    1. Semua pengobatan yang telah diberikan,
    2. Respons hasil mikrobiologi
    3. Kondisi fisik pasien
    4. Efek samping obat
  4. Di daerah prevalensi infeksi HIV tinggi, infeksi Tuberkulosis – HIV sering bersamaan, konsultasi dan tes HIV diindikasikan sebagai bagian dari tatalaksana rutin.
  5. Semua pasien dengan infeksi Tuberkulosis-HIV harus dievaluasi untuk:
    1. Menentukan indikasi ARV pada tuberkulosis.
    2. Inisasi terapi tuberkulosis tidak boleh ditunda.
    3. Pasien infeksi tuberkulosis-HIV harus diterapi Kotrimoksazol apabila CD 4 < 200.
  6. Selama terapi : evaluasi foto setelah pengobatan 2 bulan dan 6 bulan.

Pengobatan Tuberkulosis pada Anak

  1. Diagnosis tuberkulosis dengan pemeriksaan selengkap mungkin, skor 6 sebagai entry point.
  2. Berikan OAT dalam 2 bulan terapi, lalu lakukan evaluasi.
  3. Jika ada perbaikan klinis, lanjutkan terapi. Jika tidak terdapat perbaikan klinis, lakukan langkah 4.
  4. Terapi tuberkulosis dilanjutkan sambil melakukan pelacakan kausatif (mencari penyebab), jika fasilitas kesehatan memiliki keterbatasan dalam melacak penyebab maka penderita dirujuk ke fasilitas pelayanan yang lebih lengkap.

Perhatikan bahwa:

  1. Sejumlah kasus tuberkulosis anak tidak dapat ditangani di layanan primer dan harus dirujuk ke rumah sakit, di antaranya adalah:
    1. Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg.
    2. Anak dengan berat badan 33 kg
  2. Obat diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah/dipecah.
  3. OAT KDT dapat diberikan dengan acar:
    1. Ditelan secara utuh
    2. Digerus tepat sebelum diminum.

OAT KDT pada Anak (sesuai rekomendasi IDAI)

Berat Badan

(Kg)

2 Bulan Tiap Hari 3 KDT Anak

RHZ (75/50/150)

3 Bulan Tiap Hari 2 KDT Anak

RH (75/50)

5-9

1 Tablet

1 Tablet

10-14

2 Tablet

2 Tablet

15-19

3 Tablet

3 Tablet

20-32

4 Tablet

4 Tablet

 

Sumber penularan dan penemuan kasus Tuberkulosis pada anak

Apabila seorang petugas kesehatan menemukan seorang anak dengan tuberkulosis, maka harus dicari sumber penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular tuberkulosis. Sumber penularan umumnya adalah orang dewasa yang menderita tuberkulosis aktif dan kontak erat dengan anak tersebut.

Pelacakan sumber infeksi dilakukan dengan cara pemeriksaan radiologis dan BTA pada sputum (pelacakan sentripetal).

Konseling dan Edukasi

  1. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai seluk beluk penyakit dan pentgingnya pengawasan dari salah satu anggota keluarga (terdekat) untuk ketaatan minum obat pasien.
  2. Melakukan kontrol/pemeriksaan secara teratur.
  3. Pola hidup sehat.

Kriteria Rujukan

  1. Tuberkulosis dengan komplikasi/keadaan khusus (dengan komorbid) seperti TB pada orang dengan HIV/AIDS, TB dengan penyakit metabolik, TB anak, perlu dirujuk ke layanan sekunder. Pasien tuberkulosis yang telah mendapatkan nasihat/petunjuk dari layanan spesialistik dapat melanjutkan pengobatan di layanan primer.
  2. Kecurigaan TB-MDR harus dirujuk ke layanan sekunder.

Sarana Prasana

  1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, darah rutin.
  2. Mantoux test.
  3. Obat-obat anti tuberkulosis.
  4. Radiologi.

Prognosis

Prognosis pada umumnya baik jika pasien melakukan terapi dengan ketentuan pengobatan. Untuk Tuberkulosis dengan komorbid, prognosis menjadi kurang baik.

Kriteria hasil pengobatan

  • Sembuh: Pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan apusan dahak ulang (follow up), hasilnya negatif pada AP dan pada satu pemeriksaan sebelumnya.
  • Pengobatan lengkap: Pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi tidak ada hasil pemeriksaan apusan pada AP dan pada satu pemeriksaan sebelumnya.
  • Meninggal: Pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun.
  • Putus obat: Pasien yang tidak berobat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatan selesai.
  • Gagal: Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau selama pengobatan.
  • Pindah: Pasien yang dipindah ke unit pencatatan dan pelaporan lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui.

 

Catatan:

Pedoman ini ditujukan bagi tenaga kesehatan di layanan primer seperti dokter praktik pribadi, staf kesehatan puskesmas dan klinik swasta.

Sumber/adaptasi dari: Peraturan Menteri Kesehatan no. 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes Primer.

Iklan

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout /  Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout /  Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout /  Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout /  Ubah )

Connecting to %s